FIV per donne sopra i 40 anni

Diventare madre dopo i 40 anni è una scelta sempre più frequente, riflesso di profondi cambiamenti sociali, culturali e professionali che portano molte donne a posticipare la maternità. Tuttavia, sul piano biologico e clinico, il tempo rappresenta un fattore cruciale: il potenziale riproduttivo femminile segue infatti una traiettoria naturale di declino, che dopo i 40 anni diventa più marcata. Comprendere a fondo queste dinamiche è essenziale per affrontare con consapevolezza un percorso di procreazione medicalmente assistita (pma), massimizzando le probabilità di successo e minimizzando i rischi associati.
In questo articolo analizzeremo in modo approfondito i principali fattori che condizionano la fertilità oltre i 40 anni, illustreremo le tecniche di trattamento più avanzate oggi disponibili e forniremo indicazioni pratiche per aiutare le donne e le coppie a scegliere l’approccio terapeutico più adeguato alle loro esigenze.

La fertilità dopo i 40 anni: cosa cambia

Con l’avanzare dell’età, la fertilità femminile subisce trasformazioni fisiologiche progressive, che coinvolgono sia l’aspetto quantitativo sia quello qualitativo del patrimonio ovocitario. A questi si aggiungono fattori uterini, sistemici e, non meno rilevanti, eventuali alterazioni della componente maschile.

Riserva ovarica: il patrimonio ovocitario residuo

Ogni donna nasce con un numero finito di ovociti, che inizia a ridursi già prima della pubertà e continua a diminuire fisiologicamente nel corso della vita riproduttiva. Dopo i 35 anni, questo processo accelera: il tasso di atresia follicolare aumenta, e la riserva ovarica tende a scendere rapidamente.
Per valutare la riserva ovarica si utilizzano due parametri principali:

• conteggio dei follicoli antrali (afc): consiste nell’ecografia transvaginale eseguita preferibilmente tra il 2° e il 5° giorno del ciclo mestruale. Viene effettuato il conteggio dei piccoli follicoli presenti in ciascun ovaio; un numero superiore a 10 follicoli totali è considerato indicativo di una riserva ovarica normale.
• dosaggio dell’amh (ormone antimulleriano): marker ormonale prodotto dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali e piccoli antrali. È un parametro indipendente dalla fase del ciclo e fornisce un’indicazione stabile e affidabile della riserva ovarica.

È importante sottolineare che la riserva ovarica va sempre interpretata in relazione all’età anagrafica della paziente: una riserva bassa a 30 anni ha un significato prognostico diverso rispetto a una riserva bassa a 42 anni.

Qualità ovocitaria: il fattore limitante invisibile

Oltre alla quantità, anche la qualità degli ovociti tende a deteriorarsi con l’età. Questo fenomeno si traduce in un aumento della frequenza di anomalie cromosomiche negli ovociti, che a loro volta generano embrioni aneuploidi — cioè geneticamente non sani.
Le principali conseguenze di questo processo sono:

• riduzione delle probabilità di impianto
• aumento del rischio di aborto spontaneo, spesso precoce
• incremento del rischio di malattie cromosomiche (esempio classico: trisomia 21 o sindrome di Down)

Nel caso di pma per donne sopra i 40 anni, questo aspetto rappresenta spesso la vera sfida clinica: anche in presenza di un numero sufficiente di ovociti, la proporzione di embrioni euploidi (geneticamente sani) tende progressivamente a ridursi con l’aumentare dell’età.

Fattori uterini e condizioni sistemiche associate all’età

Con l’età avanzano anche i rischi legati alla salute uterina e sistemica:

patologie ginecologiche più frequenti dopo i 40 anni:

• fibromi uterini: possono interferire con l’impianto o determinare alterazioni morfologiche della cavità endometriale.
• polipi endometriali: aumentano il rischio di fallimento d’impianto e aborto.
• adenomiosi: condizione spesso sottodiagnosticata che può compromettere l’ambiente uterino, ostacolando l’impianto embrionale.

Condizioni mediche sistemiche

Inoltre, patologie croniche quali ipertensione arteriosa, diabete mellito e riduzione della perfusione uterina diventano più comuni oltre i 40 anni. Questi fattori vanno attentamente valutati e gestiti nel contesto della pma, per ottimizzare la prognosi materna e fetale.
Nei casi di ridotta perfusione uterina, è prassi consolidata integrare la preparazione endometriale con terapie coadiuvanti (ad esempio, l’utilizzo di aspirina a basso dosaggio o, in casi selezionati, eparina), al fine di migliorare la vascolarizzazione endometriale.

Il ruolo del fattore maschile

Sebbene la fertilità maschile abbia una traiettoria di declino più lenta rispetto a quella femminile, anche il fattore maschile può incidere negativamente nei cicli di pma, specialmente in coppie con età avanzata.
Dopo i 45-50 anni, nel liquido seminale si osservano più frequentemente:

• riduzione della concentrazione spermatica
• diminuzione della motilità progressiva
• aumento delle forme morfologicamente anomale
• incremento della frammentazione del dna spermatico

Quest’ultimo parametro, misurabile tramite il sperm dna fragmentation test, è oggi considerato un indicatore chiave della competenza riproduttiva maschile. Un’elevata frammentazione può:

• ridurre le probabilità di sviluppo embrionale sano
• compromettere i tassi di impianto
• aumentare il rischio di aborto

Per contrastare questo problema, nei laboratori di fecondazione assistita vengono impiegate tecniche avanzate di selezione degli spermatozoi — ad esempio:

• microfluidic chip sperm selection (chip a microfluidi)
• macs (magnetic activated cell sorting)
• zeta potential

Questi approcci consentono di isolare spermatozoi con dna più integro e migliorare quindi l’outcome embrionale e clinico.

Strategie di trattamento per donne sopra i 40 anni

Le sfide legate alla fertilità dopo i 40 anni richiedono un approccio terapeutico altamente personalizzato e multidimensionale. È fondamentale combinare tecnologie avanzate di laboratorio con protocolli clinici ottimizzati per compensare i limiti biologici che emergono con l’età.
In questo contesto, la Spagna rappresenta uno dei paesi europei più avanzati in ambito di procreazione medicalmente assistita, sia per il quadro normativo favorevole che consente tecniche all’avanguardia (come la donazione di ovociti anonima e il pgt-a), sia per la qualità dei centri di pma, che adottano protocolli innovativi e tecnologie di ultima generazione.
Vediamo ora le opzioni terapeutiche più efficaci per ottimizzare le probabilità di successo nelle pazienti over 40.

Rigenerazione ovarica: attivare il potenziale residuo

Negli ultimi anni, la rigenerazione ovarica tramite prgf (plasma ricco di fattori di crescita) si è affermata come una delle tecniche più promettenti per migliorare la risposta ovarica in donne con ridotta riserva ovarica, tipica della fascia di età > 40 anni.

Razionale biologico

Il concetto di rigenerazione ovarica si basa sull’idea che nei tessuti ovarici possano ancora essere presenti follicoli quiescenti o scarsamente reattivi, non visibili all’ecografia e non reclutabili con la sola stimolazione farmacologica.
I fattori di crescita contenuti nel prgf svolgono un ruolo fondamentale nella biologia follicolare, stimolando:

• l’attivazione di follicoli preantrali
• la proliferazione delle cellule della granulosa
• il miglioramento della perfusione tissutale ovarica
• la riduzione dello stress ossidativo a livello ovarico

Protocollo di esecuzione

Il trattamento di rigenerazione ovarica con prgf prevede i seguenti passaggi:

1. prelievo di sangue periferico della paziente
   Il sangue viene processato in laboratorio per ottenere una frazione plasmatica concentrata in fattori di crescita.
2. isolamento e attivazione dei fattori di crescita piastrinici
   Si utilizzano metodiche validate per isolare e attivare i fattori di crescita derivati dalle piastrine.
3. iniezione eco-guidata nei tessuti ovarici
   Sotto sedazione, tramite un ago sottile, i fattori di crescita vengono iniettati nel parenchima ovarico, tra i follicoli residui, seguendo una procedura analoga a quella del pick-up ovocitario.

Benefici attesi

L’obiettivo della rigenerazione ovarica è duplice:

• incremento del numero di ovociti recuperabili
  Si osserva in molti casi un aumento del numero di follicoli antrali reclutabili nel ciclo successivo, mediamente +2/+3 ovociti.
• possibile miglioramento della qualità ovocitaria
  Studi preliminari suggeriscono un potenziale effetto positivo anche sulla qualità ovocitaria, con conseguente aumento della percentuale di embrioni euploidi.

Indicazioni

• donne con bassa riserva ovarica (amh ridotto, afc < 10 follicoli totali)
• età indicativamente fino ai 50 anni
  (la procedura è maggiormente indicata tra i 40 e i 49 anni, ma può essere valutata caso per caso anche oltre).
• pazienti con pregressi cicli di fiv a bassa risposta ovarica

Timing e monitoraggio

Il trattamento di rigenerazione viene solitamente eseguito in un ciclo preparatorio, circa una settimana dopo l’inizio della mestruazione. Dopo l’intervento, viene eseguito un monitoraggio ecografico e ormonale (afc + amh) per valutare la risposta ovarica e pianificare l’inizio della successiva stimolazione per fiv/icsi.

FIV/ICSI con diagnosi genetica preimpianto (pgt-a)

Per le pazienti sopra i 40 anni, la combinazione di fertilizzazione in vitro (fiv) o iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (icsi) con la diagnosi genetica preimpianto per aneuploidie (pgt-a) rappresenta oggi una delle strategie più efficaci per ottimizzare le probabilità di gravidanza evolutiva.

perché il pgt-a è particolarmente indicato oltre i 40 anni?

Con l’aumento dell’età materna, cresce in modo esponenziale la percentuale di embrioni aneuploidi, ovvero embrioni con un numero alterato di cromosomi. Dopo i 40 anni, questa incidenza può superare il 70-80%, portando a:

• fallimenti d’impianto
• aborti spontanei precoci
• aumento del rischio di anomalie cromosomiche fetali (come la sindrome di Down)

Il pgt-a consente di identificare con precisione gli embrioni euploidi (cioè con assetto cromosomico normale), migliorando la selezione per il trasferimento e offrendo i seguenti vantaggi clinici:

• incremento significativo della probabilità di gravidanza clinica per transfer
• maggiore probabilità di ottenere un neonato sano a termine
• drastica riduzione del rischio di aborto spontaneo

Schema di procedura

Impatto clinico

L’integrazione del pgt-a nei cicli di fiv/icsi per donne over 40 consente di:

• ridurre il numero di transfer inutili
• abbreviare i tempi per ottenere una gravidanza evolutiva
• diminuire l’impatto emotivo e fisico delle esperienze di aborto ricorrente

Dual stimulation (duostim)

Un’altra strategia emergente particolarmente utile nelle pazienti con riserva ovarica ridotta è la dual stimulation o duostim, che consente di massimizzare in tempi rapidi il numero di ovociti recuperabili.

Razionale della tecnica

La fisiologia ovarica consente il reclutamento di follicoli anche durante la fase luteale del ciclo mestruale. Il duostim sfrutta questa caratteristica biologica per effettuare due stimolazioni ovariche consecutive in un unico ciclo mestruale:

• una prima stimolazione durante la fase follicolare precoce
• una seconda stimolazione avviata 5 giorni dopo il pick-up della prima stimolazione, in fase luteale

Vantaggi del duostim

• ottimizzazione della risposta ovarica in un lasso temporale ridotto
• incremento del numero complessivo di ovociti ottenibili
• maggiore probabilità di generare almeno un embrione euploide disponibile per il transfer

Indicazioni cliniche

• donne over 40 con bassa riserva ovarica
• pazienti che necessitano di raccogliere più ovociti in tempi rapidi (esempio: età materna avanzata o indicazione a pgt-a)

Considerazioni operative

Poiché il duostim implica sempre la crioconservazione degli embrioni (nessun transfer a fresco), si integra perfettamente con i protocolli che prevedono il pgt-a.

Donazione di ovociti

Quando la qualità e la quantità ovocitaria risultano fortemente compromesse — situazione frequente sopra i 43-44 anni — la donazione di ovociti costituisce la strategia con le probabilità di successo più elevate.

peculiarità della donazione in spagna

La normativa spagnola sulla pma consente un accesso ampio e sicuro alla donazione di ovociti, con caratteristiche che garantiscono eccellenza clinica e massima tutela per la ricevente:

• donazione anonima: la ricevente non ha accesso all’identità della donatrice, che a sua volta non viene informata sull’esito della donazione.
• età della donatrice: tra i 18 e i 35 anni, età che garantisce alta qualità ovocitaria.
• screening rigoroso della donatrice: comprende:
  • esami per malattie infettive
  • screening genetico esteso (circa 200 mutazioni genetiche testate)
  • valutazione psicologica approfondita
• matching fenotipico: accurata selezione della donatrice in base alle caratteristiche fenotipiche della ricevente (altezza, carnagione, colore di occhi e capelli) per garantire la migliore compatibilità estetica.

Risultati clinici

Grazie a questi protocolli, la donazione di ovociti in Spagna consente tassi di gravidanza molto elevati, con oltre il 50-60% di gravidanza clinica per transfer e una probabilità cumulativa di successo ancora superiore nei cicli successivi.

Considerazioni finali

Affrontare un percorso di procreazione medicalmente assistita (pma) dopo i 40 anni richiede una consapevolezza profonda delle sfide biologiche e cliniche legate all’età riproduttiva avanzata. Nonostante il declino progressivo della riserva e della qualità ovocitaria, oggi disponiamo di tecnologie e protocolli altamente personalizzati che consentono di ottimizzare le probabilità di successo anche in questa fascia d’età.
Approcci innovativi come:

• la rigenerazione ovarica con prgf, che consente di riattivare il potenziale follicolare residuo;
• la dual stimulation, che permette di massimizzare in tempi brevi il numero di ovociti recuperabili;
• la diagnosi genetica preimpianto (pgt-a), che garantisce una selezione accurata degli embrioni euploidi da trasferire;

rappresentano strumenti estremamente efficaci per aumentare le probabilità di gravidanza evolutiva e ridurre il rischio di fallimenti o aborti.
Naturalmente, è fondamentale un approccio personalizzato: ogni donna è unica, e ogni piano terapeutico deve essere costruito su misura, tenendo conto della sua riserva ovarica, della qualità ovocitaria, dello stato uterino e della salute generale.
Nei casi in cui il trattamento con ovociti propri non conduca ai risultati attesi — eventualità non infrequente oltre i 43-44 anni — la donazione di ovociti rappresenta una soluzione eticamente sicura, clinicamente validata e con altissime probabilità di successo, soprattutto grazie agli avanzati protocolli attivi nei centri spagnoli.
Il vero obiettivo è sempre lo stesso: offrire alla paziente e alla coppia le migliori opportunità per realizzare il loro desiderio di genitorialità, nel pieno rispetto della salute materna e del futuro bambino.

Come iniziare il percorso

Presso il nostro centro Fecondazione Assistita, abbiamo strutturato un percorso di accoglienza e trattamento specificamente orientato alle esigenze delle pazienti over 40, per garantire un’esperienza di massima qualità sia sul piano clinico che umano.
Il nostro iter prevede:

• prima consulenza online o in sede
  Un primo incontro approfondito con uno specialista in medicina della riproduzione, per analizzare la storia clinica, gli obiettivi della coppia e le opzioni terapeutiche più adeguate.
• esecuzione degli esami preliminari
  Valutazione completa della riserva ovarica (afc, amh), dello stato uterino (ecografia, isteroscopia se indicata), assetto ormonale, parametri seminali del partner ed eventuali indagini genetiche.
• definizione di un piano terapeutico personalizzato
  Elaborazione di un protocollo di trattamento su misura, che può includere strategie combinate (prgf, dual stim, pgt-a), con la massima attenzione all’ottimizzazione della qualità ovocitaria e embrionale.
• esecuzione di trattamenti con i più alti standard di qualità
  Tutti i trattamenti sono eseguiti in laboratori di ultima generazione, con sistemi avanzati di coltura embrionale (incubatori time-lapse), tecniche di micromanipolazione all’avanguardia e protocolli di sicurezza rigorosi.
• accompagnamento continuo della coppia in ogni fase del percorso
  Un team dedicato — composto da medici, biologi e personale di supporto — accompagna la coppia durante tutto il percorso, garantendo una comunicazione costante, trasparente e personalizzata. Offriamo inoltre il supporto psicologico, per aiutare a gestire l’aspetto emotivo che questo tipo di percorso comporta.

In sintesi, la pma oltre i 40 anni è un viaggio complesso, ma non impossibile. Grazie a un approccio integrato e tecnologicamente avanzato, è possibile trasformare un percorso difficile in un’esperienza di successo e di profonda soddisfazione personale.
Per iniziare questo percorso con noi, contattaci: saremo lieti di offrirti una consulenza personalizzata e costruire insieme la strategia più adatta per aiutarti a realizzare il tuo progetto di maternità.