Infertilità e miomi: quello che c’è da sapere nella fecondazione assistita

Infertilità e miomi uterini: una correlazione spesso sottovalutata

Nel contesto della medicina riproduttiva contemporanea, l’infertilità rappresenta una delle condizioni cliniche più complesse e multifattoriali da affrontare. Sebbene le cause endocrine, tubariche o maschili siano ampiamente riconosciute, un fattore strutturale frequentemente trascurato ma di cruciale rilevanza clinica è rappresentato dai miomi uterini. Queste neoformazioni benigne dell’utero, nonostante la loro natura non tumorale in senso stretto, possono avere un impatto diretto e talvolta determinante sulla fertilità femminile e sulla riuscita delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), in particolare nei protocolli di fecondazione in vitro (FIVET/ICSI).

Numerosi studi clinici e l’esperienza diretta in ambito ginecologico dimostrano come la presenza di miomi — soprattutto quando localizzati in prossimità della cavità endometriale — possa compromettere non solo l’impianto embrionario ma anche lo sviluppo di una gravidanza fisiologica. La distorsione della cavità uterina, l’infiammazione cronica dell’endometrio, la riduzione della perfusione ematica e l’interferenza meccanica con l’innesto dell’embrione sono solo alcune delle modalità con cui i miomi possono ostacolare il concepimento.

Alla luce di ciò, è fondamentale inquadrare correttamente la presenza, la posizione, la dimensione e il numero dei miomi prima dell’avvio di un trattamento di PMA. Solo attraverso un’accurata valutazione diagnostica e una gestione terapeutica personalizzata è possibile ottimizzare le possibilità di successo e garantire un percorso riproduttivo sicuro ed efficace.

Cosa sono i miomi uterini

I miomi uterini, conosciuti anche come fibromi o leiomiomi, sono proliferazioni benigne di origine muscolare che si sviluppano all’interno dell’utero. Sono tra le patologie ginecologiche più comuni nelle donne in età fertile e possono variare notevolmente in termini di dimensioni, numero e localizzazione.

La classificazione topografica dei miomi è essenziale per comprenderne l’impatto clinico e riproduttivo. Essi si suddividono in:

• miomi sottomucosi: situati immediatamente sotto l’endometrio, sono i più rilevanti dal punto di vista riproduttivo, poiché distorcendo la cavità uterina possono ostacolare direttamente l’impianto dell’embrione e aumentare il rischio di aborto.
• miomi intramurali: localizzati nello spessore della parete uterina, possono interferire con la contrattilità del miometrio e, se di dimensioni considerevoli o se deformano la cavità endometriale, compromettere anch’essi l’esito della gravidanza.
• miomi sottosierosi: protrudono verso l’esterno dell’utero, generalmente non influiscono in modo diretto sulla fertilità a meno che non raggiungano dimensioni tali da causare compressione degli organi pelvici adiacenti.
• miomi peduncolati: si sviluppano su un sottile peduncolo e, pur avendo un minor impatto sull’endometrio, possono causare dolore o complicanze torsive.

Sintomatologia correlata ai miomi

Sebbene molti miomi possano essere asintomatici, i sintomi più frequentemente riportati includono:

• menorragia: mestruazioni abbondanti e prolungate, che possono determinare anemia da carenza di ferro;
• dismenorrea: dolori mestruali intensi;
• pressione pelvica: causata dalla compressione su vescica o intestino, con sintomi urinari o stipsi;
• dolore pelvico cronico;
• complicanze ostetriche: come minaccia d’aborto, parto pretermine, malpresentazioni fetali o fallimento dell’impianto embrionario.

Nei casi più severi, la presenza di miomi può portare a condizioni come l’idronefrosi (a causa della compressione delle vie urinarie) o l’ipertrofia uterina significativa, che può complicare non solo il concepimento ma anche l’evoluzione della gravidanza e il parto.

Sintomi e complicanze associate ai miomi uterini

Nonostante i miomi uterini siano generalmente formazioni benigne, il loro comportamento clinico può essere estremamente variabile. In un’ampia percentuale di casi, queste lesioni rimangono asintomatiche e vengono individuate incidentalmente durante controlli ecografici di routine. Tuttavia, qualora crescano in dimensione o si localizzino in aree funzionalmente critiche dell’utero, possono determinare un quadro sintomatologico significativo e impattare direttamente sulla qualità di vita e sulla fertilità.

Sintomatologia tipica

• menorragia (iper-menorrea): rappresenta uno dei sintomi più comuni, caratterizzata da cicli mestruali abbondanti e prolungati. L’aumento del flusso mestruale può derivare dalla distorsione della cavità endometriale o dall’interferenza con la contrazione fisiologica del miometrio. Questo quadro, se protratto nel tempo, può sfociare in anemia sideropenica, con conseguente astenia, pallore, tachicardia e ridotta capacità lavorativa.
• dismenorrea: il dolore pelvico ciclico o aciclico è spesso legato alla contrazione inefficace del miometrio in presenza di masse miomatose, che impediscono un’efficace espulsione del sangue mestruale.
• sintomi urinari o intestinali: miomi voluminosi, soprattutto se sottosierosi o peduncolati, possono esercitare un effetto compressivo sugli organi pelvici adiacenti. Questo determina pollachiuria (necessità frequente di urinare), senso di svuotamento incompleto della vescica, o sintomi da stipsi ostinata legati alla compressione rettale.
• complicanze ostetriche: la presenza di miomi può aumentare significativamente il rischio di aborto spontaneo, rottura prematura delle membrane, parto pretermine, malpresentazione fetale, o necessità di taglio cesareo a causa di ostacoli meccanici nel canale del parto.

Tabella riassuntiva: correlazione tra localizzazione, sintomi e impatto riproduttivo

Diagnosi e approcci pre-FIV: valutazione mirata prima del transfer

L’identificazione e la corretta classificazione dei miomi rappresentano una fase preliminare imprescindibile nella preparazione a un ciclo di fecondazione assistita. Una diagnosi incompleta o una sottovalutazione della loro incidenza può compromettere l’intero percorso riproduttivo. Di seguito le metodiche diagnostiche di elezione:

Ecografia transvaginale

È il primo esame di imaging indicato per la valutazione morfologica dell’utero. Consente di identificare miomi di dimensioni variabili, valutandone numero, posizione, vascolarizzazione e distanza dalla cavità endometriale. L’ecografia condotta da operatori esperti, preferibilmente secondo i criteri della DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin), è essenziale per l’inquadramento preliminare.

Isteroscopia diagnostica

Consente una visualizzazione diretta della cavità endometriale attraverso una microtelecamera introdotta per via transcervicale. È particolarmente utile nei casi in cui si sospetti la presenza di miomi sottomucosi o di alterazioni della mucosa uterina che possano interferire con l’annidamento embrionale. Può essere eseguita anche in regime ambulatoriale, sotto leggera sedazione.

Sonoisterografia (hydrosonografia)

Tecnica ecografica avanzata, minimamente invasiva, che prevede l’introduzione di soluzione fisiologica sterile nella cavità uterina tramite un piccolo catetere, durante l’ecografia transvaginale. Questo consente una valutazione dinamica delle pareti uterine e permette di evidenziare eventuali distorsioni endocavitarie causate da miomi sottomucosi o polipi endometriali. È particolarmente utile in alternativa all’isteroscopia nei setting in cui si desideri evitare l’anestesia.

Gestione chirurgica dei miomi: indicazioni e approcci in ottica riproduttiva

Il trattamento chirurgico dei miomi uterini rappresenta un passaggio cruciale nella pianificazione di un percorso di procreazione medicalmente assistita, soprattutto quando si evidenzia un impatto negativo sulla fertilità o sulla morfologia della cavità endometriale. La decisione di procedere con l’asportazione non può prescindere da un’attenta valutazione clinico-ecografica e dalla comprensione del ruolo specifico che il mioma esercita nel singolo quadro riproduttivo.

Quando è necessario intervenire?

L’indicazione alla miomectomia — ovvero la rimozione selettiva del mioma con conservazione dell’utero — si basa su criteri dimensionali, topografici e funzionali. In particolare, si raccomanda l’intervento nei seguenti scenari:

• miomi sottomucosi, anche di piccole dimensioni, qualora provochino alterazioni evidenti della cavità endometriale, rappresentano un ostacolo meccanico diretto all’impianto embrionale e aumentano il rischio di aborto precoce. In questi casi, la loro rimozione è considerata imprescindibile prima di qualsiasi tentativo di FIVET/ICSI.
• miomi intramurali superiori a 4–5 cm, se determinano deformazione della cavità o alterazioni della vascularizzazione endometriale. Anche in assenza di coinvolgimento endocavitario, masse intramurali voluminose possono compromettere la contrattilità uterina e la risposta agli estrogeni durante i cicli di preparazione endometriale.
• miomi di grandi dimensioni (>6 cm), localizzati anche lontano dalla cavità endometriale, che causano dislocazioni anatomiche nel piccolo bacino, interferenze sulla vescica, sul retto o sull’irrorazione dell’endometrio. In fase gravidica, tali masse possono ostacolare l’espansione uterina, incrementare il rischio di parto pretermine o rendere necessario il parto cesareo per blocco meccanico al passaggio del feto.
• miomi multipli, anche se di dimensioni contenute, qualora distribuiti in modo tale da alterare globalmente l’architettura uterina o rendere inefficace l’impianto embrionale.
• miomi con evoluzione clinica aggressiva, quali crescita rapida, dolore ricorrente o sanguinamenti persistenti, soprattutto in donne con anemia refrattaria.

Tecniche chirurgiche e criteri di scelta

La selezione del tipo di intervento è condizionata dalla localizzazione del mioma, dalle dimensioni, dal numero e, soprattutto, dal desiderio riproduttivo della paziente. Gli approcci attualmente utilizzati comprendono:

Miomectomia isteroscopica

È il trattamento di elezione per i miomi sottomucosi (classificati secondo il sistema FIGO come tipo 0, 1 o parzialmente 2). Si esegue per via transcervicale con l’ausilio di una resettoscopia e richiede una buona dilatazione della cavità uterina. I vantaggi includono:

• nessuna incisione addominale;
• tempi di recupero rapidi;
• minore rischio di aderenze pelviche post-operatorie.

Tuttavia, l’indicazione è limitata ai miomi di dimensioni inferiori a 3–4 cm e con estensione intracavitaria prevalente. La valutazione tramite isteroscopia diagnostica o sonoisterografia è indispensabile per definire la fattibilità dell’intervento.

Miomectomia laparoscopica

Indicata per miomi intramurali o sottosierosi singoli, accessibili e di dimensioni generalmente inferiori ai 10 cm. Questo approccio mininvasivo consente una resezione precisa con minore sanguinamento e più rapido ritorno alla vita quotidiana. Tuttavia, richiede chirurgi altamente specializzati, soprattutto per garantire una sutura uterina multilivello che possa sostenere una futura gravidanza, riducendo il rischio di rottura d’utero in gravidanza o durante il travaglio.

Miomectomia laparotomica (a cielo aperto)

Rimane l’opzione chirurgica preferenziale nei casi più complessi, quali:

• miomi di grandi dimensioni (>10 cm);
• uteri miomatosi con più di 3–4 miomi voluminosi;
• precedenti chirurgici complessi o aderenze pelviche estese;
• necessità di accesso rapido e diretto per controllo emorragico.

Nel contesto della medicina riproduttiva, la laparotomia è spesso la scelta più sicura per garantire una ricostruzione solida e profonda della parete uterina, riducendo i rischi intraoperatori come l’emorragia massiva e il danneggiamento della cavità endometriale.

La chirurgia conservativa dei miomi deve sempre essere inquadrata in una logica di preservazione della funzione uterina e ottimizzazione della recettività endometriale. In pazienti in età fertile con desiderio di gravidanza, la scelta dell’intervento e della tecnica chirurgica va discussa in modo multidisciplinare, considerando anche le future strategie di fecondazione assistita.

Un approccio chirurgico troppo aggressivo, oppure ritardato in presenza di sintomi o alterazioni della cavità, può compromettere irreversibilmente la fertilità. Al contrario, un’operazione eseguita da un’équipe esperta consente non solo la risoluzione dei sintomi ma anche un netto miglioramento dell’outcome riproduttivo.

Implicazioni dei miomi sulla fecondazione assistita

Nel contesto delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), l’integrità anatomica e funzionale della cavità uterina rappresenta un prerequisito imprescindibile per garantire il successo dell’impianto embrionale e la prosecuzione di una gravidanza evolutiva. I miomi uterini, in particolare quelli sottomucosi e intramurali con impatto endocavitario, sono stati ripetutamente identificati come fattori negativi nei percorsi di fecondazione in vitro (FIVET/ICSI).

Effetti fisiopatologici dei miomi sul successo della PMA

1. Alterazione della preparazione endometriale

Durante i protocolli di stimolazione ormonale o preparazione endometriale con estrogeni, la presenza di miomi può ostacolare la corretta proliferazione della mucosa uterina. I miomi localizzati in prossimità della cavità possono compromettere la vascolarizzazione dell’endometrio, riducendo la risposta agli ormoni esogeni e portando a uno spessore endometriale subottimale (<7 mm), condizione spesso associata a fallimento dell’impianto.

2. Interferenza con l’impianto embrionale

Il successo dell’impianto dipende dalla sincronia tra un embrione vitale e un endometrio recettivo. I miomi sottomucosi o gli intramurali che deformano la cavità uterina alterano questa sincronia in diversi modi:

• distorsione meccanica dell’interfaccia endometriale;
• modificazioni locali del profilo infiammatorio e immunologico dell’endometrio;
• rilascio di fattori anti-angiogenici o citochine pro-infiammatorie;
• alterazione della contrattilità uterina, con possibile espulsione precoce dell’embrione.

Questi fattori aumentano sensibilmente il rischio di impianto fallito o aborto precoce.

3. Impatto sulla risposta uterina agli ormoni

Alcuni miomi, in particolare quelli intramurali di grandi dimensioni, possono esprimere un numero aumentato di recettori per estrogeni e progesterone, comportandosi come “”sink ormonali””. Questo squilibrio può interferire con la risposta fisiologica dell’endometrio agli ormoni somministrati durante i cicli PMA, con conseguente desincronizzazione tra la finestra di impianto e lo sviluppo embrionale.

Gestione strategica prima del transfer

Alla luce delle implicazioni negative appena descritte, è fondamentale che il team ginecologico si assicuri della normalità anatomica e funzionale dell’utero prima di eseguire un trasferimento embrionario. Le raccomandazioni cliniche prevedono:

• l’impiego di tecniche di imaging avanzato come isteroscopia diagnostica o sonoisterografia, per valutare l’eventuale impatto dei miomi sulla cavità endometriale;
• nei casi di dubbio impatto, si raccomanda di posticipare il transfer embrionario e pianificare una miomectomia selettiva (isteroscopica o laparoscopica, in base al caso);
• solo dopo la completa guarigione endometriale e una rivalutazione della morfologia uterina, si potrà procedere al ciclo di transfer con condizioni ottimali.

L’importanza del “ciclo di prova”

Un elemento essenziale nelle cliniche più avanzate, come evidenziato anche nel webinar, è il cosiddetto “ciclo di prova” (mock cycle). Durante questa fase, sotto somministrazione di estrogeni orali o transdermici, si monitora ecograficamente lo sviluppo dell’endometrio e si esclude la presenza di ostacoli anatomici. È una strategia altamente predittiva del successo del ciclo vero e proprio, che consente di identificare eventuali problematiche subcliniche che potrebbero compromettere l’outcome riproduttivo.

Terapie ormonali e prevenzione delle recidive miomatose

Non tutte le pazienti affette da miomi uterini sono candidate immediate alla chirurgia. In particolare, nelle donne in età riproduttiva con controindicazioni temporanee o assolute all’intervento, l’impiego di trattamenti ormonali a base di progestinici può rappresentare una valida strategia per il controllo sintomatico e la stabilizzazione volumetrica delle lesioni.

Progestinici sistemici

Le terapie a base di gestageni — come il dienogest o il noretisterone — agiscono riducendo la stimolazione estrogenica sul miometrio, limitando così la crescita dei miomi. Sono indicate in:

• donne sintomatiche con anemia da menorragia;
• pazienti in attesa di chirurgia;
• situazioni in cui è necessario ottenere un temporaneo controllo emorragico, migliorare l’ematocrito e correggere i livelli di emoglobina.

Queste molecole possono essere somministrate in continuo, evitando la comparsa della mestruazione, e contribuiscono a ridurre la perdita ematica mensile e migliorare la qualità della vita.

Sistemi intrauterini a rilascio di levonorgestrel

La spirale ormonale (LNG-IUS) è efficace nel trattamento dell’ipermenorrea da miomi sottosierosi o intramurali non deformanti. Tuttavia, come sottolineato durante il webinar, il suo utilizzo è controindicato nei protocolli di fecondazione assistita per due motivi principali:

• impedisce la fisiologica proliferazione dell’endometrio necessaria alla preparazione embrionaria;
• ostacola la sincronizzazione ormonale necessaria per la pianificazione del ciclo FIV.

Per tale motivo, è fondamentale rimuoverla prima dell’inizio della stimolazione ovarica. Inoltre, l’assenza di sanguinamento da sospensione impedirebbe di calibrare con precisione l’inizio del ciclo stimolato o della terapia estro-progestinica di preparazione endometriale.

Analoghi del GnRH e induzione della pseudomenopausa

In casi selezionati, soprattutto in pazienti perimenopausali con miomi voluminosi e sintomatici, l’utilizzo di agonisti del GnRH può indurre una menopausa farmacologica temporanea, con riduzione del volume miomatoso e miglioramento della sintomatologia. Tuttavia, tali terapie sono limitate nel tempo (3–6 mesi) e possono indurre effetti collaterali significativi, come osteopenia e vampate.

L’importanza di un approccio integrato e multidisciplinare

La gestione della paziente infertile con miomi richiede una valutazione ginecologica e riproduttiva altamente personalizzata. Ogni caso presenta specificità legate a fattori anatomici, ormonali e anagrafici, che impongono un’analisi multidimensionale per evitare trattamenti inefficaci o, peggio, dannosi.

Pilastri decisionali nel trattamento personalizzato

• valutazione morfologica e funzionale dell’utero: tramite ecografia ad alta definizione, sonoisterografia o isteroscopia per escludere impatti endocavitari dei miomi;
• età della paziente e riserva ovarica: parametri decisivi nella scelta tra intervento chirurgico, preservazione della fertilità o tecniche di fecondazione con ovodonazione;
• storia di cicli FIV falliti: utile per comprendere se l’impianto è stato compromesso da alterazioni anatomiche, qualità embrionale o fattori genetici (PGT-A).

L’adozione di una strategia terapeutica individualizzata, supportata da un team multidisciplinare composto da ginecologi, embriologi, endocrinologi e specialisti in chirurgia mininvasiva, rappresenta l’approccio gold standard per ottimizzare le possibilità di successo.

Un mioma non è semplicemente un ostacolo meccanico alla gravidanza, ma un elemento dinamico che può compromettere ogni fase del processo riproduttivo, dalla stimolazione ormonale all’impianto embrionale. Solo una visione olistica e centrata sulla paziente permette di affrontare con successo queste sfide complesse.